Solicitação para Cotação de Seguro
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RG* (00.000.000-0)  
Endereço* (Rua, Av, Alameda, etc)  
CEP* (0000-000)  
Estado*    Cidade*       
E-Mail*  
Telefone Celular (XX.1234.5678)  
Telefone Comercial (XX.1234.5678)  
Telefone Residencial* (XX.1234.5678)  
Estado Civil*  
Grau de Escolaridade*  
Data da 1ªCNH* (Carteira Nacional de Habilitação)  
Data de Nascimento*  
Idade*  
Profissão*  
Sexo*  

Dados Pessoais
O Assegurado tem Restrições?*  
CEP Local Pernoite* (0000-000)  
Cidade de Maior Circulação*  
Distância Média Percorrida em 1 Dia km  
Endereço do Assegurado*  
Garagem Residência   Trabalho   Não tem   Faculdade 
Há Pessoas de 18 a 24 Anos que Possam Utilizar o Veiculo?*  
Idade do Conjuge anos  
Na Garagem Quantos Veículos há além Deste?*  
Portão da Garagem*  
Possuem outros Seguros?  
Possui Casa Própria?  
Possui Garagem no Trabalho ou local de visitação?  
Possui Sistema Anti-Furto? Qual?
Principal Condutor tem Restrições?  
Reside com Pessoas entre 18 a 24 Anos?  
Reside e Trabalha? No Mesmo Município  Município Diferentes  Não Trabalha
Tem Filhos?*  
Teve Veículo Roubado nos Ultimos 24 meses?*  
Utilização do Veículo Passeio   Trabalho   Misto   Faculdade  Prestação de Serviços

Condutores Adicionais
1º Data de Nascimento  
1ª Data da 1ª CNH (Carteira Nacional de Habilitação)  
1ª Sexo  
2º Data de Nascimento  
2ª Data da 1ª CNH (Carteira Nacional de Habilitação)  
2ª Sexo  
3º Data de Nascimento  
3ª Data da 1ª CNH (Carteira Nacional de Habilitação)  
3ª Sexo  

Dados do Automovel
Zero Kilometro?*  
Código Renavam*  
Número de Chassis*  
Placa do Veículo* (ABC-1234)  
Marca* Ano de Fabricação*
Modelo* Ano Modelo*
DUT em Nome do Assegurado?*  

Dados do Seguro
Tipo do Seguro Total  Incluindo Roubo Seguro Novo Renovação
Cia de Renovação  
Vencimento  
Bônus Anterior?  

Informações Adicionais
Obteve outras Cotações?
Qual Empresa Corretora?
Qual Asseguradora?
Qual Valor do Seguro? R$ ,00
Qual Valor Assegurado? R$ ,00
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Localidade: São Paulo - SP
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Localidade: São Paulo - SP
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